Patient Intake Questionnaire

Review the table above — if you have any condition listed, Check the corresponding row below with the disease name, how long you've had it, how well it's controlled, your medication and dosage, and whether you think it's related to your current complaint.

راجع الجدول أعلاه — إذا كنت تعاني من أي حالة مذكورة، أكمل الصف المقابل أدناه بذكر اسم المرض، ومدة الإصابة، ومدى التحكم فيه، والدواء والجرعة، وما إذا كنت تعتقد أنه مرتبط بشكواك الحالية.

System / الجهاز	Included Conditions & Meaning / الحالات المرضية ومعناها
1. Heart & Vascular / القلب والأوعية الدموية	Hypertension - High blood pressure / ارتفاع ضغط الدم Coronary Artery Disease - Narrowing of heart arteries reducing blood flow / تضيق شرايين القلب مما يقلل تدفق الدم Angina - Chest pain caused by reduced blood supply to the heart / ألم بالصدر بسبب ضعف تدفق الدم للقلب Heart Failure - Weak heart pumping function / ضعف قدرة القلب على ضخ الدم Arrhythmias - Irregular heartbeat / اضطراب ضربات القلب Peripheral Vascular Disease - Poor blood circulation in arms or legs / ضعف الدورة الدموية بالأطراف History of Heart Attack or Stroke - Previous heart or brain blood vessel event / تاريخ سابق لجلطة قلبية أو دماغية Dyslipidemia - Abnormal cholesterol levels / اضطراب الدهون والكوليسترول Use of Nitrates - Heart medications used for chest pain / أدوية القلب المستخدمة للذبحة الصدرية
2. Metabolic & Endocrine / التمثيل الغذائي والغدد الصماء	Diabetes - High blood sugar disease / مرض السكري Insulin Resistance - Body not responding properly to insulin / مقاومة الجسم للإنسولين Obesity - Excess body fat / السمنة وزيادة الدهون Metabolic Syndrome - Combination of obesity, diabetes, pressure, and cholesterol problems / متلازمة تشمل السمنة والسكري والضغط والكوليسترول Thyroid Disease - Overactive or underactive thyroid gland / اضطرابات الغدة الدرقية Pituitary Disorders - Hormonal gland problems in the brain / اضطرابات الغدة النخامية Hypogonadism - Low testosterone production / نقص إنتاج هرمون الذكورة Hyperprolactinemia - High prolactin hormone levels / ارتفاع هرمون الحليب Adrenal Disease - Disorders of adrenal hormone glands / أمراض الغدة الكظرية
3. Neurological / الجهاز العصبي	Multiple Sclerosis - Disease affecting nerves and brain signals / مرض يصيب الأعصاب والدماغ Parkinson's Disease - Movement disorder causing tremors and stiffness / مرض يسبب الرعشة وضعف الحركة Spinal Cord Injury - Damage to spinal nerves / إصابة الحبل الشوكي Cerebral Stroke - Brain blood circulation blockage / جلطة دماغية Neuropathy - Nerve damage causing numbness or pain / تلف الأعصاب والتنميل Disc Prolapse - Slipped spinal disc / انزلاق غضروفي Spinal Surgery - Previous back or spine surgery / عمليات العمود الفقري Epilepsy - Seizure disorder / مرض الصرع
4. Psychiatric / الحالة النفسية	Depression - Persistent sadness and low mood / الاكتئاب والحزن المستمر Anxiety - Excessive worry and nervousness / القلق والتوتر الزائد Panic Disorder - Sudden severe anxiety attacks / نوبات الهلع OCD - Obsessive repetitive thoughts and behaviors / الوسواس القهري Bipolar Disorder - Extreme mood changes / اضطراب ثنائي القطب PTSD - Trauma-related stress disorder / اضطراب ما بعد الصدمة
5. Liver & Kidney / الكبد والكلى	Chronic Kidney Disease - Long-term kidney damage / مرض الكلى المزمن Dialysis - Artificial blood filtration treatment / غسيل الكلى Chronic Liver Disease - Long-term liver damage / مرض الكبد المزمن Hepatitis - Liver inflammation / التهاب الكبد
6. Sleeping & Breathing / النوم والتنفس	Obstructive Sleep Apnea - Repeated breathing interruption during sleep / انقطاع التنفس أثناء النوم Chronic Lung Disease - Long-term breathing disease / مرض رئوي مزمن COPD - Chronic airway blockage usually from smoking / انسداد رئوي مزمن غالباً بسبب التدخين
7. Immunity & Inflammatory / المناعة والالتهابات	Rheumatoid Arthritis - Immune system attacking joints / التهاب المفاصل الروماتويدي Lupus - Autoimmune disease affecting multiple organs / مرض مناعي ذاتي متعدد الأعضاء Psoriasis - Chronic skin inflammation / الصدفية Inflammatory Bowel Disease - Chronic intestinal inflammation / التهابات مزمنة بالأمعاء
8. Oncology & Cancer Treatment / الأورام وعلاج السرطان	Cancer History - Previous or current cancer diagnosis / تاريخ مرضي للسرطان Chemotherapy - Cancer treatment using medications / العلاج الكيماوي Radiotherapy - Cancer treatment using radiation / العلاج الإشعاعي
9. Surgeries / العمليات الجراحية	Pelvic Surgery - Surgery involving pelvic organs / جراحة الحوض Penile Surgery - Surgery involving the penis / جراحة العضو الذكري Prostate Surgery - Surgery involving the prostate gland / جراحة البروستاتا Testicular Surgery - Surgery involving the testicles / جراحة الخصية

Patient Intake Questionnaire
استبيان البيانات الطبية للمريض

Visit Type / نوع الزيارة

Patient Status / حالة المريض

A. Personal Information / أولاً: البيانات الشخصية

B. Marital Status & History / ثانياً: الحالة الاجتماعية والزوجية

C. Allergies / ثالثاً: الحساسية

D. Chronic Diseases & Medical History Table / رابعا: جدول الأمراض المزمنة والتاريخ المرضي

E. Lifestyle & Habits / خامسا: أسلوب الحياة والعادات

F. Psychological, Occupational & Recovery Metrics / سادسا: المقاييس النفسية والمهنية ومؤشرات التعافي

G. Primary Complaints & Clinical Pathway Selector / سابعا: الشكوى الرئيسية وتحديد المسار العلاجي

H. Medication & Investigation Uploads / رفع الأدوية والفحوصات

Physician Initial Assessment Notes / ملاحظات التقييم الأولي للطبيب (Optional / اختياري)

I. Marketing / Referral / ثامنا: التسويق والإحالة